Le contrôle à réception du colis de PSL en station pneumatique PSL (SPPSL) reste une étape critique de l’acte transfusionnel et ne doit faire l’objet d’aucune dérogation. En 2020, 18128 attestations de demande de PSL ont été adressées à l’EFS.

L’agent missionné par l’unité de soins pour réceptionner la commande de PSL en SPPSL est muni d’une attestation composée de 2 volets auto détachables : un volet glissé dans la cartouche rigide à destination de l’EFS. Le second, conservé par l’agent permet à réception de la cartouche avec le colis d’assurer les vérifications de conformité.

Durant 8 semaines en partenariat avec l’EFS, toutes les attestations de demande de remise de PSL non conformes (NC) ont été transmises à l’hémovigilance à j+1. Un courrier mentionnant les points critiques identifiés a été adressé aux cadres des services concernés.

Un total de 272 NC ont été recensées et 182 courriers envoyés (Figure 1). Une attitude positive des unités de soins conventionnels émerge, témoin d’une réelle implication des cadres de santé. Les secteurs de soins intensifs n’infléchissent pas leur courbe de NC et portent en majorité sur l’identification de l’agent. Le travail en 12h et la mobilité importante des soignants, accentuée par la situation sanitaire augmente le délai de rencontre avec les agents, contribuant à une réactivité allongée ou voir absente.

Une évolution numérique permettrait de sécuriser cette étape qui reste fragile dépendante du facteur humain. Le blocage immédiat du colis de PSL en SPPSL avec alerte de l’EFS mettrait fin à des dysfonctionnements potentiellement graves.